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武宁县城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施细则

来源: 发布时间:2019年12月02日 浏览次数:23 【字体: 打印文章

为深入贯彻党中央、国务院、省委省政府、市委市政府和县委县政府实施精准扶贫、全面建成小康社会决策部署、以及全省城乡贫困人口大病专项救治工作推进视频会精神,切实提升重大疾病患者医疗保障水平,减轻大病患者特别是城乡贫困患者医疗费用负担,切实减轻城乡贫困人口大病患者的病痛疾苦及其家庭的经济负担,助力打赢健康扶贫攻坚战。根据《九江市人民政府办公厅关于印发九江市健康扶贫工作实施细则的通知》(九府厅字〔2016〕181号)、省卫生计生委省民政厅等六部门《关于印发江西省健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》(赣卫基层字〔2017〕35号)、省卫生计生委省人社厅等五部门《关于印发江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案的通知》(赣卫医字〔2017〕110号)和市卫生计生委市人社局等五部门《关于印发九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案的通知》(九卫医字〔2017〕137号)要求,结合我县实际,制订本细则。

一、基本原则

(一)就近便民。综合考虑救治能力和快捷方便,城乡贫困人口重大疾病救治定点医疗机构原则上安排在县级医院,以利于救治对象方便快捷地获得所需医疗服务,同时减少因外出就诊造成的交通、食宿等非医疗费用。

(二)安全有效。城乡农村贫困人口重大疾病专项救治全部纳入临床路径管理,在保障医疗质量和安全的前提下,优先选择基本医保目录内的经济适用、疗效确切的诊疗技术和药品耗材,保证救治对象医疗质量不低,医疗费用不高,救治效果最佳。

(三)分类救治。根据城乡农村贫困人口重大疾病专项救治15个病种的疾病特点和病程阶段,结合不同疾病的治疗方法、医疗技术应用和医疗机构服务能力,实行定救治医院、定诊疗方案、定费用标准、定报销比例、“一站式”结算等集中救治措施,科学分类实施城乡农村贫困人口重大疾病专项救治。

(四)全程覆盖。以县为单位,根据重大疾病专项救治台帐登记的救治对象情况,充分发挥乡村卫生计生队伍作用,有计划地组织救治对象到定点医疗机构进行救治,实行包干到户,责任到人,逐一销账,实现每一个救治对象医疗救治过程全覆盖。

二、重大疾病专项救治对象及范围

(一)重大疾病专项救治对象。“十三五”期间,通过实施城乡贫困人口重大疾病专项救治,组织对我县农村建档立卡的贫困人口、经民政部门核实核准的特困人员和城乡最低生活保障对象(以下统称城乡贫困人口)。

(二)病种范围。罹患食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病的患者进行专项救治。

三、救治政策

按照城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险和民政医疗救助的支付顺序,及时核报城乡贫困患者大病救治费用。

已参加重大疾病医疗补充保险的农村救治对象,在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准80%的部分,由城乡居民大病保险补足到80%,再由重大疾病医疗补充保险核报18%、个人负担2%;在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准70%的部分,由城乡居民大病保险补足到70%,再由重大疾病医疗补充保险核报27%、个人负担3%。

未参加重大疾病医疗补充保险的城市特困人员、城市最低生活保障对象,在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准80%的部分,由城乡居民大病保险补足到80%,再由民政医疗救助核报15%、个人负担5%;在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准70%的部分,由城乡居民大病保险补足到70%,再由民政医疗救助核报20%、个人负担10%。

恶性肿瘤的后续化疗、放疗费用,按照上述分担比例进行核报。未达到定额标准的,据实按上述比例结算支付。

四、救治程序

实行“一站式”受理。救治对象凭借户口证明、参保证明、贫困证明等,在统筹区内(县里)进行救治对象到医疗机构“一站式”服务窗口领取并填写《江西省城乡贫困患者大病专项救治审批表》(见附表3),在统筹区外(县外)进行救治的对象到县级“一站式”服务窗口(县行政服务中心窗口)领取并填写,申请办理大病专项救治。专项救治“一站式”审批流程为:患者(或家属)凭诊断医院(或定点救治医院)出具诊断结果和审批经办意见,属农村建档立卡贫困户由县级扶贫移民部门先行审批,属城镇特困人员或最低生生活保障对象的由县级民政部门先行审批,之后由医保经办机构审核,最后由县级卫生计生行政部门审核。

五、付费与费用结算

(一)实行按病种付费总额控制。根据救治病种临床路径实施单病种定额救治,患者在住院治疗期间发生的并发症、合并症治疗费用不计入总额控制标准,各病种年度定额救治标准见附件4。各定点救治医院重大疾病救治医保目录外费用占比不得超过本统筹地区该病种2015年和2016年的平均水平,救治费用增长幅度原则上控制在本统筹地区医疗保险上一年度该病种平均治疗费用的5%左右。

(二)推行费用“一站式”结算。在县级和其他具备即时结算条件的定点医疗机构救治的城乡贫困患者,医疗机构要实行“先诊疗、后结算”模式和“一站式”结算,在收取患者自付部分费用后,剩余救治费用由医院先行垫付并每月或每季度同医保经办机构、大病保险及补充保险承办公司、民政救助机构结算。在不具备即时结算条件的省市级及县外定点医疗机构就诊的城乡贫困患者,医疗机构按照原核报政策执行,患者垫付的救治费用交由县级“一站式”服务窗口审定后,统一报销给付。

六、医疗救治

确定定点医院。经省、市卫生计生委核准,我县重大疾病专项救治15个病种(大部分)的定点医院为县人民医院和县中医院,患者首选在县人民医院和县中医院诊疗,对县内不具备救治能力的病种,患者可选择在九江市各定点医院或周边县定点医院诊疗,但需由县人民医院或县中医院出具转诊单(附件7)。县人民医院、县中医院和市级及周边医院互通信息,定期做好转诊病人治疗情况的信息留存、整理和收集工作,并将信息上报县卫计委。县人民医院和县中医院要建立疑难重症病例会诊、远程会诊、转诊、巡诊机制,实施转诊备案管理,通过与基本医保管理信息系统联网的转诊信息系统进行操作,急危重症病例,应首先电话向基本医保管理经办机构告知备案并在5个工作曰内补办转诊手续。专项救治工作接受市级专家组通过对口支援、巡回医疗、派驻治疗小组、转诊等方式提供的技术支持。

附件:

1、江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表

2、15类重大疾病医药费用定额和补偿标准(万元)

3、武宁县城乡贫困人口重大疾病专项救治转诊单

4、九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治市县两级定点

救治医院名单

附表:1:

江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表

患者 姓名 性别 出生 日期年  月
住址市   县(市、区)   乡(镇)    村
联系人 姓名 与患者 关系 联系 方式 
本年度参加基本医保情况是口否口医保卡(证)号 
城乡贫困人口建档立卡对象是口否口非建档 立卡的 民政救 助对象是口否口
救治疾病1、食道癌口;2、胃癌口;3、直肠癌口;4、结肠癌口 5、肺癌口;6、耐多药肺结核口; 7、慢性粒细胞白血病口; 8、急性心肌梗塞口;8、脑梗死口; 10、血友病口; 11、Ⅰ型糖尿病口;12、甲亢口;13、儿童苯丙酮尿症口; 14、儿童尿道下裂口;15、地中海贫血口
患者申请患者在医院确诊为,经家庭主要成员协商,自愿申请到定点救治医院按有关规定接受救治。 请批准。 患者签名: 年  月  日 
诊断医院或 定点救治 医院意见患者患疾病(最后诊断),根据贵县协调办意见,我院于年月日至年月日对患者进行治疗,救治定额标准为元,请你们按定额标准支付我院救治经费。 经办人:         联系电话:     电子信箱: 定点救治医院工作领导小组负责人签名: (单位盖章) 年  月  日 
县级扶贫/ 民政部门 审核意见经审核,该患者属于(农村建档立卡贫困人口口、非建档立卡的民政救助对象口),符合条件,可享受我省城乡贫困人口大病专项救治政策。 负责人签名: (单位盖章) 年  月  日 
县级医保 经办机构 审核意见经审核,该患者已参加本年度城乡居民基本医保,符合条件,可享受我省城乡贫困人口大病专项救治政策。 负责人签名: (单位盖章)         年  月  日
县级卫生计生 部门审核 意见我县(市、区)患者患病,符合条件,可享受我省城乡贫困人口大病专项救治政策。 请定点救治医院接洽,我县(市、区)将按规定支付医疗费用。 经办人:           联系电话: 电子邮箱:          负责人签名:(单位盖章) 年  月  日
 患者身份证复印件粘贴栏

备注:1、根据保障对象身份,患者只需选择扶贫或民政一个部门审核盖章;2、表中选择项请在“□”中打“√”;3、携带身份证和医保卡各复印件1份,本表一式5份,审核盖章部门和定点救治医院各留存1份,患者本人保留1份。

附件2:

15类重大疾病医药费用定额和补偿标准(万元)

 序号重大疾病范围(主要治疗方法)疾病编码三级医院(设区市、县级)二级医院 
 1食道癌手术治疗ICD-10:C15/D00.14.13.5 
 化疗ICD-10:C15.91.50.9 
 放疗ICD-10:C15伴Z51.0,Z51.0伴Z85.0013.52.8 
 2胃癌手术治疗ICD-10:C164.93.2 
 辅助化疗ICD-10:Z51.1伴Z85.0021.20.9 
 姑息化疗ICD-10:C16伴Z51.11.20.9 
 放疗ICD-10:C16伴Z51.0,Z51.0伴Z85.00232.4 
 3直肠癌手术治疗ICD-10:C204.53.2 
 化疗ICD-10:C20伴Z51.1,Z51.1伴Z85.007,C78.501伴Z51.10.90.8 
 放疗ICD-10:C20伴Z51.0,Z51.0伴Z85.007,C78.501伴Z51.032.7 
 4结肠癌手术治疗ICD-10:C184.84 
 化疗ICD-10:C18伴Z51.1,Z51.1伴Z85.0060.90.7 
 5肺癌手术治疗ICD-10:C34/D02.24.64.3 
 内科治疗 1.40.8 
 放疗ICD-10:C34伴Z51.0,Z51.0伴Z85.1013.52.8 
 6耐多药肺结核  2.81.9 
 7慢性粒细胞白血病  1.851.1 
 8急性心肌梗塞介入ICD-10:I21.43.833 
 ICD-10:I21.0-I21.32.62 
 9脑梗死 ICD-10:I633.22 
 10血友病 ICD-10:D66.x012.62 
 11I型糖尿病 ICD-10:E10.2-E10.910.6 
 12甲亢 ICD-10:E05.00.60.5 
 13儿童苯丙酮尿症 ICD-10:E70.1011.20.6 
 14尿道下裂  1.30.6 
 15地中海贫血  1.91 
附件3:    武宁县城乡贫困人口重大疾病专项救治转诊单
患者姓名 性别 年龄 联系电话 
身份证号 户口地址 
亲属姓名 关系 联系电话 
主要疾病名称 
拟转入医院 名称 转诊日期年  月日
病情摘要:
转诊理由:                                                 
    县级医院科室主任签字: 
    联系电话: 
    县级医院意见(盖章) 
县卫计委意见(盖章):
                  年  月  日                                                                           
市级医院意见(盖章):
                  年  月  日                                                                           
市级医院  接诊科室 接诊医生:
联系电话:
备注:此转诊单交患者携带至市级医院医务科,由市级医院接诊科室填写完整后,再交由医务科留存。
 

附件4:

九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治市县两级定点救治医院名单

序 号申请的疾病 种类医疗机构名称
三级二级
1耐多药肺结核市三医院都昌县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县结核病防治所、九江县人民医院、永修县人民医院
2急性心肌梗塞市一医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、彭泽县人民医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、庐山市人民医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
3脑梗死市一医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、湖口县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、永修县中医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、德安县中医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
4血友病市一医院、市附属医院都昌县人民医院
5Ⅰ型糖尿病市一医院、市中医院、市妇保院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县妇幼保健院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、永修县中医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、德安县中医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
6甲亢市一医院、市中医院、市妇保院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、湖口县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、彭泽县妇幼保健院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、永修县中医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、德安县中医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
7尿道下裂市一医院、市中医院、市妇保院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
8儿童苯丙酮尿症市妇保院彭泽县人民医院、瑞昌市妇幼保健院、九江县人民医院
9肺癌市一医院、市三医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院
10食道癌市一医院、市三医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、德安县中医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院
11胃癌市一医院、市三医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、湖口县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、永修县中医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
12结肠癌市一医院、市三医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、湖口县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、永修县中医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、德安县中医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院、开发区人民医院
13直肠癌市一医院、市三医院、市中医院、市附属医院、都昌县中医院、修水县中医院都昌县人民医院、湖口县人民医院、彭泽县人民医院、彭泽县中医院、修水县人民医院、武宁县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、九江县中医院、永修县人民医院、永修县中医院、庐山市人民医院、德安县人民医院、共青城市人民医院
14慢性粒细胞白血病市一医院、市附属医院都昌县人民医院
15地中海贫血市一医院、市妇保院、市附属医院都昌县人民医院、彭泽县人民医院、武宁县中医院、瑞昌市人民医院、瑞昌市中医院、九江县人民医院、共青城市人民医院、濂溪区人民医院